A retina az elsődleges szemhólyagból invaginatioval kialakult kettősfalú kehelyből fejlődik ki.
külső fal: pigment epithel (RPE)
belső fal: a retina többi kilenc rétege (neuroretina v. sensoros retina)
Ora serrata: a retina és a corpus ciliare kapcsolódási helye
Pars plana: a corpus ciliare hátsó, vékony része kb. 4mm-re a limbustól
Az üvegtest fiziológiás szoros tapadási helyei:
1. Üvegtesti bázis: Az üvegtest elülső, 3-4 mm széles része, mely szorosan tapad a pars plana hátsó részén, az ora serrátánál és közvetlen az ora serrata mögött a retina perifériáján.
2. Weiss-féle gyűrű: Az üvegtest hátsó szoros tapadási helye a papilla körül gyűrű formában
3. (a fovea körül) (nem feltétlenül van meg)
4. A retina nagy erei mentén (nem feltétlenül van meg) Vortex vénák[6]
Tájékozódás a szemfenéken:
centrum (papilla és a nagy érgyűrű által határolt terület
közép periféria (a nagy érgyűrű és az equator közötti sáv) - periféria (az equator és az ora serrata közötti sáv) - távoli periféria (az ora serrata környéke) - equator
quadránsok
óra járása szerinti tájékozódás
KÓRTAN:
Retina leválás: A retina belső kilenc rétege elválik a pigment epithel rétegről (az neuroretina rétegek leválása a RPE[7]-ről)
Retinoschisis: A retina rétegeinek szétválása a belső kilenc rétegen belül
Retina dialysis: A retina 10 rétegének leválása a chorioideáról
Chorioidea ablatio: folyadék effusio a suprachorioideális térbe, mely a chorioideát leválasztja alapjáról
Hátsó üvegtesti leválás: az üvegtesti határhártya leválás a retina lamina limitans internájáról a papillától kiindulva (Weiss gyűrű) az üt - i bázisig.
Syneresis: az üvegtesti gél felbomlása, az üvegtesti struktúra átalakulása
Ablatio
A retinaleválások felosztása:
1. Rhegmatogen retinaleválások[8]:
Az elfolyósodott üvegtesti folyadék a retina szakadásán/szakadásain át a subretinalis térbe jut (a pigment epithel és a többi 9 réteg közé).
- spontán - traumás
2. Non-rhegmatogen retinaleválások[9]:
A retina 9 rétegét zsugorodó vitreo-retinális membránok lehúzzák a pigment- epithelről, vagy exsudatio emeli el az érzékelő rétegeket a RPE[10]- ről.
PVR ablatiók[11] (proliferativ vitreoretinopathia) - Áthatoló szemsérülések egyes esetei
Exsudativ retinaleválások (subretinalis-,chorioretinalis vérzések, oedemák, gyulladások, tumorok).
A subretinalis folyadék a sérült RPE-n keresztül jut a subretinális térbe a chorioidea felől
Non-rhegmatogen retinaleváláshoz vezető néhány gyakoribb kórkép:
pars planitis
scleritis posterior endophthalmitis
periphlebitis retinae (Eales-betegség)
Jensen-fél chorioretinitis juxtapapillaris parazitás gyulladások (echinococcus)
retinitis exsudativa extema (Coats-betegség)
hypertoniás retinopathia
vena centralis retinae occlusio üvegtesti vérzéssel
exsudativ tipusú macula degeneratio üvegtesti vérzéssei RDP (rp.diab.prolif.) ROP (rp.praemat.)
thrombopeniás purpura
elsődleges és metastaticus tumorok primer PVR
traumák, stb.
A rhegmatogen retinaleválások fakultatív előfutárai
1. Rácsos degeneratio: (Vogt-Gonin hálózat, rácsvonalak, poliszád fészekképződés, scleroticus területek)
a./ retinochorioidealis típus
érfalfibrosis ~ perifériás retinaér körülírt elzáródás ~
retina elvékonyodás a ~ szakadás
b./ vitreális forma
üt-i lacunák, syneresis ~ localis üt-i húzás ~ szakadás
c./ csigamászás degeneratio
speciális rácsos degeneratio
retina macrophagjaiban lipid- és mucopolysacharid zárványok
2. Cystoid degeneratio:
a./ típusos cystoid degeneratio
külső rostos rétegben durva lépszerű rajzolat
b./ reticularis cystoid degeneratio (microcystás degeneratio) - belső rostos rétegben a lamina limitans internáig terjedően finom lépszerű rajzolat
az ora serrata és az equator közötti területen találjuk. Mindkét típusból inkomplett és komplett szakadások lehetnek.
3. Retinoschisis: abban az esetben, amikor a cystás, v. microcystás degeneratio üregeinek átmérője nagyobb, mint 1,5 mm.
a./ Senilis, szerzett, vagy típusos retinoschisis
típusos cystoid degeneratioból származtatható, külső schisis, mert a külső rostos rétegben alakul ki
b./ Congenitalis, juvenilis, vagy reticularis retinoschisis (a Wagner-sy, Goldmann-Favre-sy. része)
a reticuláris cystoid degeneratioból alakul ki.
belső schisis, mert a ganglion sejt és idegrostok nívójában alakul ki. Recessív, nemhez kötött öröklődés
c./ Tractios retinoschisis
üvegtesti tractio váltja ki (ROP, PVR, gyulladások, stb.)
4. Myopia[12]: az üt-i gél átalakulása (alacsony hyaluronsav tartalom) ~ hátsó üvegtesti leválás ~ vitreoretinalis tractio ~ retina szakadás
5. Száraz meridionalis redők ( dry meridional retinal folds) - veleszületett elváltozás
retinalis gliaproliferatio az ora serrata közelében, üt.-i kapcsolódásokkal a redő szélénél hiányzik a lamina lim. Interna ~ retinaszakadás
6. Veleszületett rosetták, vagy zonularis tractios kötegek
Szürkés-fehér neurobiast rosetták a periférián ~ az üt-i bázisnál kórosan erős tapadás a retina rosettáihoz szakadás
7. "Nyomás nélkül fehér" ("White without pressure") és
"Nyomásra fehér" ("White with pressure") degeneratio[13]
Nagy mértékben hátra nyúló üvegtesti bázis chronicus üt-i húzás ~ retinaszakadás
kialakulása vita tárgya; lehet, hogy a "white without pressure" normál variáns és csak a "nyomás nélkül fehér" degeneratio lehet ablatio megelőző állapot.
8. Utcakő degeneratio (Paving-stone)[14]:
az equator és az ora serrata között sárgás-fehér depigmentált chorioretinalis degeneratív gócok - széleken hyperpigmentált részek
nem kíséri üvegtesti elváltozás ~ nem vezet leváláshoz - más eredetű ablatiokban secunder szakadások lehetnek ezeken a helyeken
A retinaleválás tünetei:
Szubjektív tünetek
1. szikralátás
2. úszkáló homályok
3. látótér kiesés
4. látásélesség csökkenés, látásvesztés[15]
Az üvegtestben vér van, olyan mintha málnaszörpön, vízen nézne keresztül, hirtelen sok úszkáló homály keletkezik, fényfelvillanást, villámlátást, szikralátást[16] tapasztal. Ilyen esetekben retinaleválásra kell gondolni, akkor is, ha teljes látása van.
Tapasztalhat a beteg függönyszerű homályt is valahonnan a perifériáról, ami alulról emelkedik, mert leggyakrabban a leválás felülről indul[17]. Indulhat a leválás fentről, középről, többnyire onnan, ahol a szemizmok tapadnak[18], és állandó erőt gyakorolnak a szemre. Leggyakrabban a felső egyenes izom tapadási helyénél, és az alsó ferde izoménál, ritkábban a felső ferdénél, még ritkábban az alsó egyenesénél, vagy a belsőnél. Legritkább tehát, hogy a nasalis alsó quadransban szakadjon ki.
A retinaleválások formájából lehet következtetni a szakadás helyére. Ha a felső, valamelyik quadransban van, annak a legmagasabb pontját kell keresni, ha lejjebb van, akkor a leválás közelében van valahol a gravitációnak megfelelően. A fölülről induló szakadás képe domború, az alulról indulóé homorú. Ha a két oldal egyforma, a szakadás középen van.
A retinaleválás a látótérben is elváltozásokat okoz. Ha a beteg meg tudja mondani, honnan érkezett a függöny, hol látott fényfelvillanást, abból következtethetünk a helyére[19].
Objektív tünetek:
1. cornea
2. csarnok
3. Szemnyomás[20]
4. iris
5. Pupilla
6. Lencse
7. Üvegtest
üvegtesti szerkezet megváltozása - üvegtesti határhártya leválás: hátsó üt-i leválás teljes, v. részleges teljes leválás teljes, v. részleges
üvegtesti tractiók, membránok (PVR), macula pucker - pigmentszóródás az üvegtestben
vérzés, gyulladásos elemek, daganatsejtek az üt-ben
8. retina
a. szakadások
Fedeles szakadások (üt-i tractio)
Fedél nélküli szakadások (atrophiás kis kerek lyukak,)
Ora serrata dialysis (üt-i bázis spontán, vagy traumás leválás a kapcsán)[21]
Óriás szakadások, retina rupturák
Macula lyuk (pseudoforamen, foramen) Lam.lim.int. szerepe, retina elforgatás
b. leválás
kiterjedése, alakja[22]
redők (mobilis, fixált) - PVRjelek
Az ablatios beteg vizsgálata
Minden esetben mindkét szemet vizsgáljuk!
Visus, látáskorrekcióval
Látótér
cataracta, üvegtesti vérzés mellett is! ablatios látótér, schisises látótér
Szemnyomás
Diaphanoscopia[23], UH, CT, MR[24]
Réslámpa
elülső segmentum[25], üvegtest[26]
Szemfenék vizsgálat: egyenes képben fordított képben 3-as tükör vizsgálat sclera bedomborítással
retina periféria, szakadások megkeresése, localizálása, üvegtest állapota, membránok tapadása,
Esetenként segíthet FLAG, Elektrofiziologiai vizsgálatok (ERG, VEP)
Rajz készítés (nemzetközi jelölésekkel)
Proliferatív Vitreo Retinopathia
Hosszan fennálló retinaleválás (rhegmatogen, vagy non- rhegmatogen), az üvegtesti térben hosszan fel nem szívódó vérzés, vagy gyulladás, eredménytelen ablatio ellenes műtét előbb-utóbb proliferativ vitreoretinopathiához vezet!
A PVR kialakulásának mechanizmusa: Közös pathologiai út
PVR-hez vezethet minden olyan sérülés, ami üvegtestbe hatol, és ott vérzést vált ki vagy betegség, ami az üvegtestben vérzést okoz, gyulladás, ami az üvegtesti térbe is eljut, vagy a kiszakadt retinán keresztül üvegtestbe jutó pigmentsejtek.
A pigmentsejtek, a vér alakos elemei közül egyes sejtek, és egyes gyulladásos sejtek, ellentétben a szervezet többi sejtjével, átalakulásra képesek. Ezek, ha valami szerkezetre, vagy valami szálra találnak (pl. membrana limitans interna, üvegtesti határhártya, az üvegtest átalakult, összecsapódott szerkezet), akkor erre rátelepednek, és átalakulnak fibroblastokká, ami fibrint termel, így alakulnak ki a rugalmas hártyák, melyek zsugorodásukkal lehúzzák a retinát.
Ha nem állítjuk meg időben a kiinduló okot, az totális retinaleváláshoz, teljes vaksághoz vezethet.
1. Kóros üvegtest (gél állapot megszűnése, syneresis)
2. elülső vér-retina gát összeomlása
3. Kontraktilis sejtek migrációja és proliferáciája (pigment epithel sejtek, glia sejtek, fibroblastok, myofibroblastok, ...stb)
4. kontraktilis membránképződés (valamilyen "váz" mentén, pl: üt-i szerkezet, vérzésekből fibrinszálak, stb.)
5. Tractios kötegek, tractios ablatio (esetleges másodlagos retinaszakadásokkal) hátsó vér-retina gát összeomlása
6. Totális retinaleválás, subretinális proliferatio
PVR osztályozás
Jelenleg elfogadott felosztás:
A kilukadt retina, vagy a vérzés, pigmentsejt van az üvegtestben, az még nem nevezhető PVR-nek, de magában hordja a lehetőségét.
PVR A: pigment szóródás az üt-ben (pigmentsejt migráció). A retina valamennyire le van válva. Réslámpával, meredek fényben, a lencse hátsó tokja mögött pöttyök, pigmentsejtek vannak.
PVR B: a retina finom redőzöttsége[27], a szakadások széle felpödrődött (epiretinalis membránok). Ez azt jelenti, hogy ott hártyák vannak, amiket le kell onnan hámozni, különben a retina nem visszafektethető az alapjára.
PVR C: teljes vastagságú retina redők (kiterjedés jelölés óra járása szerint)
Anterior[28] (A) PVR:
circularis típus: rögtön a lencse mögött, a bázis mentén húzó kötegek[29]
anterior loop tractio retina perif. zsugorodik, elöl zárt tölcsér ablatio,
anteroposterior tractio: retina periféria - üt. bázis
corpus ciliare tractio ~ iris retractio
Posterior[30] (P) PVR:
o focalis típus: hátsó csillagredővel
o kiterjedt, diffus típus: konfluáló csillagredőkkel hátul zárt tölcsér ablatiohoz vezethet
o subretinalis típus: n. opticus körüli kötegek, fehér fonalszerű, vagy/és pigmentált subretinalis kötegek
o (Olyan is van, hogy elöl is, meg hátul is van.)
A Retinopathia Praematororum (ROP) és késői komplikációi
A betegség kialakulásának lényege, hogy a gyermek még nem teljesen érett arra, hogy megszülessen.
A anyaméhben a magzat az oxigént az anyán keresztül kapja. Időre született gyermekek esetében az első légvétel kapcsán az addig csak faágszerűen elhelyezkedő tüdőhörgőkön hirtelen kiképződnek millió számban a léghólyagocskák, rendkívül vékony fallal. A léghólyagocskák vékony fala tele van kapillárisokkal, melyeken keresztül zajlik az oxigén csere.
Amikor idő előtt születik meg egy gyermek, akkor a léghólyagocskák nincsenek még kiképződve, légvétel során még csak a tüdő vastagabb ágai működnek, melyeken keresztül kevés oxigén kerül a szövetekbe, ezáltal a keringésbe, a levegő oxigénjéből. Megfelelő mennyiségű oxigén híján nem működnek az agyi magok, leáll a légzésközpont, leáll a mozgásközpont, az életben maradáshoz az agynak oxigénre van szüksége.
Ezért a koraszülöttek az inkubátorban nagyobb koncentrációjú oxigént kapnak, mint amennyi a levegőben van, így a vastagabb tüdő szöveteken keresztül is jut annyi oxigén a keringésbe, amennyi szükséges ahhoz, hogy a komolyabb károsodásokat el lehessen kerülni. Régebben, amikor ezt még nem ismerték, akkor a koraszülöttek jó része meghalt, az életben maradtak közt pedig sok volt a mozgássérült, szellemi fogyatékos.
Az oxigénkezelés bevezetésével a szellemi fogyatékosok, és mozgássérültek száma jelentősen csökkent, viszont nagyon sok lett a vak. Ekkor kezdett el a figyelem arra irányulni, hogy mi történik ilyenkor a szemben.
A retina és ereinek fejlődése
A szem a 28-40. gesztációs hét során gyorsan fejlődik. A fejlődés folyamán a 16. gesztációs héttől a retinába a papillán keresztül nőnek be az erek a szembe, és elindulnak a periféria felé, fokozatosan nő a retina ereivel együtt. Nasalisan az ereződés korábban, a 36. hétre, temporalisan, csak a 40. hétre lesz teljes. Ha a magzat koraszülött, a gyermek megszületik, mielőtt a retinája elérné a pars planát, és az erek is elérnék a perifériát. Fontos tényező, hogy hányadik hétre, milyen súllyal, milyen érettségi fokkal születik. Az érettségi fok a szemben attól függ, hogy mennyire értek ki a retina erei a perifériára, és mennyire ért ki a retina a pars planáig.
A ROP kialakulásának okai
Koraszülöttek retinájának perifériája érmentes, főleg temporalisan, ahol a fejlődés később érne véget. Az oxigénterápia segíti ezt a növekedést, az erek hamarabb elérik a perifériát. Amikor azonban a kisbabák kikerülnek az inkubátorból, relatív oxigénhiányba kerülnek, relatív hypoxia keletkezik, ehhez társul még a szabad oxigéngyökök toxikus hatása.
Ezen kívül számos olyan tényező van, amely felelős lehet a ROP kifejlődéséért. Ide tartozik a gesztációs kort, illetve a születési súlyt tetézve: emelkedett vér CO2 szint, vérszegénység, transzfúziók, koponyaűri vérzés, krónikus magzati hypoxia a méhben, gyakori apnoe vagy bradycardia, gépi lélegeztetés, esetleges fertőzés során alkalmazott antibiotikumterápia, és különböző rohamok. Néhányan azt gondolják, hogy a kórházakban alkalmazott fluorescens világítás szerepet játszhat a ROP kialakulásában, azonban ez nincs bizonyítva és sok szemorvos határozottan tagadja ezt a teóriát.
A jelenleg elfogadott álláspont az, hogy a ROP kialakulásához több faktor együttesen vezet, ezek egy része a méhen belül, másrészük a szülést követően éri az újszülöttet.
A betegség lefolyása
A hypoxia miatt először egy sánc (demarkációs vonal) képződik, ott, ahol végződik a retina, majd ebben a sáncban neovascularizatio alakul ki. Ez az érnövekedés fibrotikus hegszövet kialakulásával jár, ami a retinához és az üvegtesthez tapad.
A kórosan újdonképzett erekből vérzés indul, ami kitölti a szemet, összehúzódik a fibrotikus köteg, vongálja a retinát, majd behúzza előre, a szemlencsét előretolja. A tölcséres retinaleválás következtében fibrotikus lemez képződik a lencse mögött, a szem csarnoktalanná válik.
Ez már a retrolentáris fibroplasia (V.) stádiuma, az ezt megelőző 4 stádium a ROP.
Az aktív ROP általában 4-5 hónap alatt zajlik le, ezután heges stádiumú ROP-ról beszélünk.
A retina erei nem érik el a perifériát, és kórosan sokszorozódnak végződésüknél. Normál születési idő esetén a retina erei elérik az elülső fehér területet.
Stádiumok és klinikai jellemzők
A ROP 5 stádiuma
Az I.-IV. stádiumban valamennyi látás mindenképp marad.
I. stádium: Demarkációs vonal. (a szabályos és újdonképzett erek találkozásának határán).
II. stádium: Intraretinális kiemelkedés (olyan kiemelkedés, ami a retinából emelkedik ki és a neovascularizatiós erek növekedésének eredményeként jön létre).
Az első két stádium spontán regrediálhat, alig hagy maga után tünetet, az erek a sánc helyére húzódnak, szinte párhuzamosak. A koraszülötteknél az I. és II. stádium kialakulása a leggyakoribb. Ezek a gyermekek jól fejlődnek és szemüveggel akár teljes látásuk van.
III. stádium: Kiemelkedés extraretinális fibrovascularis proliferációval (a kiemelkedés az abnormális erek növekedéséből származik és kiterjed az üvegtestre is).
IV: stádium: Szubtotális (részleges) retinaleválás.
A III. stádiumban már annyi a neovascularizatio, hogy fagyasztásos, lézerezéses terápiát kell alkalmazni, a vérzés megállítására. A folyamat még ekkor is visszafejlődhet, részben, vagy egészen. Itt már többnyire ráncok maradnak a retinán, ami nagyon megrontja a látást.
V. stádium: Teljes retinaleválás.
Az V. stádium egyenlő a vaksággal, phtisis bulbi, secunder glaucoma alakulhat ki. Jelentős fájdalommal jár, mert nincs csarnok, a csarnokvíz útja teljesen elzárt, sok esetben glaucoma ellenes műtétet, esetleg enucleatiot kell végezni.
A retina érintett zónái és területei
I. zóna: a látóideg körüli terület, ami az idegtől a közte és a macula között lévő távolság kétszeresére terjed ki. Az itt kezdődő ROP a legsúlyosabb kimenetelű.
II. zóna: I. zóna körüli gyűrű, ami a retina szélei felé terjed ki a szem oldalán az orr felé. Az elváltozások leggyakrabban ebben a zónában kezdődnek.
III. zóna: a kimaradó félkör alakú terület a retina oldala felé az orral ellenoldalon.
Nemzetközi ROP Osztályozási (ICROP) diagram
A ROP terápiája és prevenciója
Korai stádiumban a fagyasztásos-, vagy a lézerterápia gyógyulást eredményezhet, de a levált retina visszafektetésére irányuló műtétek (sclera bedomborítás cerclage szalaggal, és vitrectomia) sokszor még jó anatómiai siker mellett sem hozzák meg a kívánt eredményt a látásélesség javulásában Ezért nagyon fontos a megelőzés, amely több síkon történhet. Természetesen legjobb a koraszülöttség megelőzése lehetne, mely a szülészorvosok, gyermekgyógyászok, neonatológusok, és nem utolsósorban a szülők összetett feladata. A neonatológiában a szabályozott oxigénterápiától, az ellátás színvonalának javításától remélnek sikereket, antioxidáns gyógyszerek alkalmazásával is próbálkoznak. A neonatológus nagyon sokra képes a koraszülöttek életben tartása érdekében. Egyre kisebb súlyú gyermekek maradnak életben egyre több komplikációval.
A ROP késői komplikációi
A gyermekkori vakság 80%-a ROP-eredetű.
Ha a retinopathia javulása be is következik, azért bizonyos rendellenességek előfordulása gyakoribb ezután, ilyenek: retinaleválás, szürke hályog, zöld hályog, heterotropia (kancsalság), amblyopia (tompalátás), myopia (rövidlátás). Az is előfordulhat, hogy a serdülő- vagy felnőttkorban ezek további látásromláshoz vezetnek és akár vakságot okozhatnak. A rutin szemészeti vizsgálat és utánkövetés nagy jelentőségű a volt koraszülöttek életében.
Myopia
A rövidlátás gyakori következménye a ROP-nak. Mértéke annál súlyosabb, minél nagyobb tömegben marad a ROP után kötőszöveti állomány. Általában stacioner, már az első életév végén jelentkezik, de legkésőbb 3-6 éves kor között.
Heterotropia és amblyopia
Az enyhébb formájú ROP-on átesett gyermekek körében előfordulási aránya nagyobb, mint azokéban, akik nem szenvedtek a betegségben.
Szürkehályog
A ROP-hoz sokszor társul szürkehályog képződése. A szemlencse tápanyag ellátásában bekövetkezett zavar okozza homályosodását.
Glaucoma
Az ismert műtéti módszerekkel kezelt, vagy spontán regrediált ROP következtében zöldhályog alakulhat ki. Legtöbbször a ROP IV. ill. V. stádiumában a retrolentáris membrán kialakulását követően lép fel, nem sokkal a szemlencse elszürkülése és duzzadása után. A hegesedéssel járó folyamatban a bulbus növekedése akadályozott. A rövid szemgolyóban a duzzadó, előretolódó lencse térfoglalása miatt a csarnokvíz elvezetés akadályoztatott. A folyamatot iris rubeosis is kísérheti, mely az iris gyöki részére terjedve teljesen zárhatja a csarnokzugot. A kórosan újdonképzett erekből vérzések is felléphetnek, mely tovább nehezíti az amúgy is igen rossz csarnokvíz-elvezetést.
A későbbi életévekben is felléphet zöldhályog, jelentős fájdalommal jár, és rontja a látást.
Később bekövetkező retinaleválás
Általában a kamaszkor közepén, vagy a korai felnőttkorban fordul elő a fibrotikus köteg retinára gyakorolt húzása, ill. az üvegtest zsugorodása következtében. Rendkívül fontos lenne, hogy aki újszülöttként átesett ROP-on, fiatal felnőtt koráig legalább évente egyszer vegyen részt szemorvosi vizsgálaton.
Az ablatio retinae preventioja és gyógyítása
Preventio:
Lehetőségek
Kétségek
Gyógyítás:
Cél:
o a szakadás ill. szakadások lezárása,
o a szétvált rétegek közelítése (sclera bedomborítás)
o a subretinalis folyadék minél gyorsabb eliminálása
o a retina végleges visszafektetése alapjára
sz. sz. belső tractiók megszüntetése (vitrectomia) sz.sz. belső tamponád:
Belső tamponádként használt anyagok
o Expanzív gázok[31]:
o Vitrectomiában egyéb belső tamponádok is Szilikon olaj[32]
Műtéti módszerek:
Vitrectomia és Pneumoretinopexia (expanzív gázok, vagy/és levegő)[33]. A pars planan, ami érmentes, jutnak be a szembe egy infúzióval, egy világítással, és egy harmadik nyíláson keresztül egy eszközzel, amivel az üvegtestből a húzó kötegeket ki vagdossák, a retina felszínéről a hártyákat eltávolítják. Végezetül a teret feltöltik gázzal, vagy szilikonolajjal.
A gáz néhány nap alatt tölti ki az egész szemet. Hetek alatt szépen lassan felszívódik, ezalatt a retina odatapad alapjához, és ott is marad[34].
Ha ez az 1-2 hét nem elég a retina megtámasztásához, szilikonolajat használnak, ami rögtön kitölti az egész szemet, és ott is marad, amíg ki nem szedik a szemből. Pár hét, vagy 1-2 hónap után el kell távolítani a szemből, mert veszélye, hogy apró golyócskákra szakad, melyek bejutván a csarnokzugba[35], a trabecularis rendszerhez tapadva elzárja az utat, magas szemnyomást okoz[36].
Az olaj eltávolításával vagy ott marad a retina a helyén, vagy nem. Utóbbi esetben a műtétet újra kell végezni.
Ha szilikonolaj van a szemben, az megváltoztatja a szem fénytörését, eredeti fénytöréstől függetlenül általában +5,00 D korrekció szükséges. Abban az esetben, ha a szemlencsét is el kell távolítani műtét közben, mert cataracta is volt, illetve a legnagyobb baj közvetlen a lencse mögött volt, akkor a szilikonolaj előrekerülhet a szemben, előrenyomja az irist, elzárja a pupilla területét, és ahogy termelődik a csarnokvíz, előre jut az első csarnokba is magas szemnyomást okozva.
Ezt elkerülendő alsó iridectomiát végeznek, hogy a termelődő csarnokvíz előre jusson, és hátul tartsa az olajat. Alsó iridectomia tehát olyan esetben van, mikor a betegnek vitrectomiája volt, és a lencséjét is ki vették[37].
A szilikonolaj látható a pupilla területében, illetve az iridectomián, hogy csillog. Ha tág a szembogár, akkor nagy valószínűséggel elöl van a csarnokban az olaj, az iris első felszínén tapadva, finom, kis csillogás formájában. Veszélye, hogy az olaj hozzáérve a szaruhártyához, keratopathia zonularist okoz.
Plomba műtétek (radier, limbusparalell) Egy felső szakadásnál kívülre lehet helyezni egy szivacstampont, amit matracöltéssel át lehet varrni, jól meghúzni, bedomborítani, ez alátámasztja a szakadást, a folyadékot pedig egy lyukon keresztül kiszívni.
Cerclage műtét[38]. Több szakadás esetén ún. szalagot alkalmaznak, a sclerat ezáltal, ezt körbevive az izmok tapadása alatt, bedomborítja, ezáltal közeledik a levált retinához. A levált retinát ráfektetik a bedomborításra, és alóla kiengedik a folyadékot.
Szemüveges korrekcióval minimum fél évet kell várni minden műtét után.
Kiegészítő eljárások hagyományos ablatio műtétekben:
Laser photocoagulatio retinae
Cryopexia
Punctio sclerae, subretinalis folyadék eltávolítás[39]
Expanzív gázok, vagy/és levegő insuffiatio
Vitreoretinalis sebészet
Új therápiás próbálkozások:
histopathologiai út
intravitrealis chemotherápia
Prognózis szempontjai:
néma, leválás nélküli szakadások, amelyek nem okoznak panaszt
panaszt okozó, leválás nélküli szakadások
szektorszerű leválás ok (gáz+laser, műtét+gáz+laser) - műtétek prognozisa
Lehetséges műtéti szövődmények:
macula cysta,
pseudoforamen[40],
macula pucker[41],
subretinalis vérzés,
üvegtesti vérzés,
elülső segment ischaemia (v.vorticosa elszorítás)
szemmozgás zavarok, kettőslátás[42]
plomba kilökődés[43],
perforáció cataracta complicata,
chorioidea ablatio,
recidiváló ablatio,
PVR,
endophthalmitis[44],
phthisis bbi[45].
amaurosis[46]
Arteficiális[47] ablatiok:
perforáló retrobulbaris, vagy parabulbaris injectio
strabológiai, vagy egyéb műtétek kapcsán scleraperforatio - teljes, vagy részleges expulsív vérzés[48] üvegtestvesztéses műtétek,
Y AG laser kezelések komplikációa... stb.
