A szem és a szemizmok keringése és beidegzése

A szem artériás keringésében az a. ophtalmica 2 ága vesz részt:

• ciliáris érrendszer
• retinális érrendszer.

A két érrendszer különbözően viselkedik élettani és kóros reakciókban egyaránt, és egyben el is különül, kivéve egy területet: a látóidegfő területét.

Ciliáris artériás keringés

Két részre osztható:

       I.      hátsó ciliáris érrendszer (a. ciliaris posterior breves, a. cil. post. longae)

     II.      elülső ciliáris erek rendszere (a. cil. anterior)

Hátsó ciliáris érrendszer (a. ciliaris posterior)

Ezeknek is két csoportja van:

1. Rövid hátsó ciliáris artériák. (a. ciliaris posterior breves)

A látóideget körülvéve és vele párhuzamosan futva 20 ágra oszlanak, és a látóidegfő körül érik el a sclerát. Elhelyezkedésükből adódik, hogy a szem hátsó felszínét táplálják. Legdúsabb hálózatuk a macula alatti területen van (retinális erek a macula területén nincsenek!), ezért itt különösen fontos szerepűek. Ezen kívül még különböző ágakat adnak:

ˇ         a látóideg burkához (a n.opticus hüvelyéhez)

          episclerális érplexust (érhálózatot)

ˇ         a szem hátsó felszínéhez

ˇ         Zinn-Haller érgyűrűt alkotják a látóidegfő körül (circulus arteriosus sclerae Zinni)

ˇ         a chorioidea terminális érágait, amelyek belépnek a chorioideába, és ennek külső részében egyenesen haladva némelyek a choriocapillárist képezik[1].

2. Hosszú hátsó ciliáris artériák. (a. cil. post. longae)

A szem első struktúráiig haladnak, a szem első részét táplálják. Két águk van:

ˇ         laterális érág, (temporalisan)

ˇ         mediális érág. (nasalisan)

Ezek a sclerában viszonylag hosszú (0,5 mm) utat futnak be, majd belépnek a suprachorioideális térbe, előrefutnak a sugártest szájáig, és részt vesznek az iris nagy artériás gyűrűjének képzésében. (circulus arteriosus iridis major) Visszahajló ágakat adnak a chorioidea equator előtti területeinek.

Elülső ciliáris artériák (a. cil. anterior)

 Az orbitában az a. ophtalmicából erednek, a sclera felszínén ágakra oszlanak és a 4 egyenes szemizom alatt futnak.

Ágaik:

ˇ         episclerális érágak (A felszíni struktúrákat látják el)

ˇ         intrasclerális ágak (a sclerában helyezkednek el)

ˇ         limbus környéki ágak, melyek belépnek a sugártestbe, és a hátsó hosszú ciliáris artériákhoz hasonlóan, részt vesznek az érgyűrű képzésében (circ. arteriosus iridis major)

Táplálják:

ˇ         a m. ciliárist

ˇ         a chorioideát? (visszahajló ágaik vannak a chorioideához)

Þ        a szem elülső szegmensét látják el.

Circulus arteriosus iridis major (részletesebben)→az iris érgyűrűje

A sugártest első részében, az irisgyöknél elhelyezkedő érgyűrű, melyet két fő artéria lát el,

• A hátsó hosszú ciliáris artériák ágai,
• Az elülső ciliáris artériák.

Nem folyamatos érgyűrű, helyenként megszakad, majd újra egyesül. Jelentősége a sugártest ellátásában, ezáltal a csarnokvíz termelésében van. (Fenesztrált[2] kapillárisokkal rendelkező arteriolák találhatók itt.) Vannak izomágaik, melyek a m. ciliárist táplálják, és vannak olyan radiális érágaik, amelyek a szivárványhártyában húzódnak[3]. Újabb anastomosist képeznek az iris széle körül Þ Circulus arteriosus iridis minor.

Choriocapilláris réteg

A látóidegtől az ora serrataig terjedő artériás végágak, az elülső és a hátsó chorioidea keringést tartalmazó folyamatos kapilláris-hálózat, mely a macula alatt a legsűrűbb és innen kapja a vérellátását is.

Vénás keringés

ˇ         Vortex-rendszer

• Elülső ciliáris vénás rendszer
• Hátsó ciliáris vénás rendszer

Vortex-rendszer

 Az egész chorioidea vénás prenálása, az iris és a sugártest vénás vérének nagy részét elvezeti, az equator táján helyezkedik el. A chorioidea kis véna-ágai, a venulák a choriocapillárisokból erednek, egyre nagyobb véna-ágakba szedődnek össze, majd az örvényes vénákba jutnak, (4 db venae vorticosae) és az equator mögött lépnek ki a bulbusból, ferdén átfúrva a sclerát.

Elülső ciliáris vénás rendszer

A sugártest vénás elvezetése kapcsolódik a Vortex-rendszerhez, de elsősorban nem ez vezeti el, hanem a szem elülső struktúrái felől érkező elvezető vénák. Ezek a limbus mögött haladnak át a sclerán és kapcsolódnak a schlemm-csatorna kivezető csöveire. Tehát ezek részben a csarnokvizet, részben a sugártest vénás vérét vezetik el.

Vénás plexust is képeznek a szem elülső részén: elülső ciliáris vénás plexus. Két része van:

• mélyebb (intrasclerális plexus → conjunctiva, Tenon-tok → venae ophtalmica)
• felszínesebb[4] (episclerális plexus → corp.ciliare elülső külső részét, Schlemm-csat.)

Hátsó ciliáris vénás rendszer

A sclera hátsó részének táplálásában vesz részt (kisebb jelentőségű).

A vénás vért a vena ophtalmica szedi össze, amely a fissura orbitalis superioron keresztül a sinius cavernosusba torkollik.

A retina vérellátása

A szem keringésében két érrendszer vesz részt:

-            ciliáris érrendszer

-            retinális érrendszer.

Mindkét ág az a. ophtalmicából táplálkozik. A két érrendszer különbözően viselkedik élettani és kóros reakciókban egyaránt, és egyben el is különül, kivéve egy területet: a látóidegfő területét.

Artéria centrális retinae

Az a. ophtalmicából ered, a duratakaróban, közel az orbitacsúcshoz, keresztezi a látóideget, a látóidegfőnél lép be a szembe.

Jelentősége, hogy a retina direkt úton vért kap az a.ophtalmica segítségével.

Lefutásának különböző részei különböztethetők meg:

• orbita üregében (de még nem a látóideg hüvelyében) futó (intraorbitális)
• látóideg burkaiban futó (intravaginális)
• látóidegen belül futó. veszélyét. A centrális részében egészen a látóidegfőig halad  (intraneurális)
• retinában futó (retinális).

Viszi magával a látóideg takarójának egyes szöveti elemeit, a látóidegben előrefelé fut, a látóidegfőnél oszlik négy ágra. Az üvegtesttől egy vékony réteg gliaszövet választja el.

Ágai:

a)     Kis ágak, amelyek a ciliáris artériákkal együtt részt vesznek a látóideg burkának és a látóidegnek a táplálásában

b)     Retinális ágak, melyek elhelyezkedésük szerint:

ˇ         temporális felső és alsó

ˇ         nasalis felső és alsó

Az éreloszlásban egyéni variációk lehetnek elhelyezkedés és lefutás szempontjából, de minden quadránsnak van egy fő tápláló ere. Ha valamely érágban keringési rendellenesség, esetleg embólia lép fel, a retina azon területe kiesik, quadráns jellegű látótérkiesés formájában érvényesül.

Ezen ágak oszlanak egy-egy kisebb ágazatra, majd közel az ora serratahoz befejeződnek.

A fovea kb. 0,5 mm átmérőjű része avasculáris, viszont perifoveálisan egy sűrű érhálózat helyezkedik el a fovea táplálása céljából. (A végartériák sérülékenyek, ez magával hordozza a maculadegenerátio. veszélyét. Kezelhető, de nem sok sikerrel. Léteznek ma már műtéti próbálkozások, melyek során elforgatják a retinát, és normális retinaterületet helyeznek az elfajulás helyére)

A retinának csak bizonyos részét táplálja ez a centrális érhálózat, a csapok, pálcikák és a külső plexiforme réteg a choriocapillarisból táplálkozik.

A két érrendszer a látóidegfőnél, a Zinn-Haller gyűrűben találkozik egymással.

A capillarisok két rétegben futnak a retinában:

• felszínes retinális hálózat   → az idegrost-réteg felszínes rétegeiben
• mély retinális hálózat                  → belső magvas és külső rostos réteg között.

A peripapillaris régióban ez a felszínes hálózat vaskosabb, a macula körül a legfelszínesebb hálózat viszont eltűnik.

Az extrém periféria-az ora serratatól perifériásan- érmentes.

Vénás elvezetés

A retinális artériaágak mellett, vele párhuzamosan vénaágak is láthatókÞminden quadránsnak van egy fő vénája. Tágasság szempontjából arányuk az artériákhoz képest 2:3 fiziológiásan. Szemfenéki lelet leírásakor fontos

A retinális erek vénás vére a fissura orbitális superioron keresztül a sinus cavernosusba jut.

Kereszteződési tünet Legkritikusabb hypertoniára jellemző tünet: olyan, mintha az artéria elvágná a vénát. Veszélye a vénás elzáródás, trombózis. (Vannak manapság bravúros műtéti próbálkozások, melyek során átvágják a kereszteződéseknél lévő rostos burkokat.)

A keringés kontrolljában szerepet játszó tényezők, ill. véráramlást befolyásoló faktorok:

Az érendothel réteg szerepe

Az érendothel réteg a keringés szabályozásában fontos szerepű, befolyásolja az erek

ˇ         tónusát

ˇ         permeábilitását

ˇ         a vérlemezkék aktivitását.

ˇ         vasoaktív anyagokat inaktivál[5]

ˇ         vasodilatator[6] hatású anyagot szintetizál

ˇ         gátolja a vérlemezkék összecsapódását.

Artériás vérellátás nélkül az idegszövet 1-2 órát bír ki. Ha pár órán belül érelzáródásos beteget elkezdenek kezelni, van némi esélye, hogy látásjavulása legyen.Þaz artériás keringési zavar azonnali kezelést igényel. Látható tünete: azon a retinaterületen a retinának nem a jellegzetes, narancsvörös színe van, sápadttá válik, sokszor látszik az artériaágban az embolus. Ha valakinek főértörzs[7] elzáródása van, a macula területén cseresznyepiros folt látható. A beteg panasza acut látásvesztés. Ha pár órán belül nem jut kezeléshez, már nem remélhető látásjavulás. (Az orvos feladata kideríteni, mi az az embóliaforrás, ahonnan a vérrög elindul, belgyógyászati kivizsgálás elrendelése.)

Chorioidealis ischaemia. A chorioidea keringésében léteznek schöntök[8], de ez nem elég ahhoz, hogy egy bizonyos terület elzáródását a szomszédos ér kompenzálja.

Az első szegmensben léteznek olyan mechanizmusok, amelyek egy kiesést kompenzálhatnak.

Barrier mechanizmusok

Azt, hogy mi jut át egy éren, az határozza meg, hogy milyen védelmi struktúrák léteznek a szemben.

Az ún.  barrier mechanizmusok megakadályozzák, hogy a retina szövetébe oda nem illő anyag jusson. Szemünkben többféle barrier létezik.

Vér-retina gát

A zsíroldékony anyagokra a permeabilitás jó, a barrierek főleg a vízoldékony anyagokkal szemben érvényesülnek.

 Azt, hogy melyik anyag jut át a kapillárison leginkább az befolyásolja, hogy a kapilláris milyen jellegű. Az endothel sejtjei között

• szoros-e a kapcsolat, vagy
• fenesztrált típusúak.

 A szoros kapcsolat megakadályozza a permeabilitást, tehát a retina erekben védelmi vonalat képez. Ez a belső vér-retina gát.

A látóidegfőnél a chorioidealis és a retinális rendszer találkozik, a chorioidea erei fenesztráltak, így a papilla területe ebben különbözik az egyéb retinális területektől.  Az elülső szegmensben az iris ereire szintén jellemző a szoros endothel sejt kapcsolódás és a sugártesti hám egyik rétegének sejtjeire is.

 A chorioidea erei leginkább a macula alatti területen

 és a ciliáris nyúlványok pigmentált sejtjei fenesztrált-endothel felépítésűek, mivel ezek a környező szövetek táplálásában fontos szerepű képletek.

 A nem zsíroldékony anyagok a szoros kapcsolatú endothel-sejtek között (pl. aminosavak, glükóz)ún. transzportmechanizmusokkal jutnak a retinába, melyek annak táplálékkal való ellátottságáért felelnek.

 A retina nemcsak fejlődéstanilag az agyhoz tartozó terület, hanem a barriermechanizmusok szempontjából is.

 A barriermechanizmus bizonyos kóros állapotokban sérülhet, és áteresztővé válhat. Ezért kerülnek iridis esetén sejtes elemek a csarnokvízbe.

 Ezekben az állapotokban az érpermeabilitás változik, ennek oka:

• gyulladás eredetű lehet.
• diabetes mellitus esetén a retinális kapillárisok között lévő sejtek-pericyták- száma csökken

Fluorophotometria: vizsgálati módszer, mellyel az erek permeabilitás változását mérik. Fluorescein angiographiás vizsgálattal a retinális keringést úgy vizsgálják, hogy intravénásan a festékanyagot a cubitális vénába juttatva az gyors cirkuláció után a retina ereibe jut. Kirajzolja az artériákat, az arteriovenosus fázist, a vénákat, majd a késői vénás fázist, így könnyen felismerhetők az áteresztő érstruktúrák áteresztés csak kóros állapotban (pl. gyulladás, diabeteses érelváltozás, daganatos betegség eredetű) érfalbomlás következtében lehetséges. (áteresztés csak kóros állapotban (pl. gyulladás, diabeteses érelváltozás, daganatos betegség eredetű) érfalbomlás következtében lehetséges.), és elkülöníthetők a kóros úton képzett erek ill. a schöntök, melyek bizonyos folyamatok gyógyulását jelzik.( a vizsgálat terápiás szerepét sokan kérdőjelezik:: ha pl. olyan elváltozás látható a szemfenéken, amely egy száraz, megnyugodott folyamat (heges maculadegenerátio), akkor a vizsgálatnak legfeljebb diagnosztikai, ill. dokumentációs értéke lehet.)

Indocianin (zöld) angiographia: ma már nem használt módszer. ICG során egy különleges szerkezetű festéket használnak, mely majdnem teljesen a fehérjékhez köt, tehát nem jut át a choriocapillarisok falán. A chorioidea keringésének vizsgálatára való, kimutatható vele egy olyan membrán, mely a retina alatt helyezkedik el, e leginkább maculadegenerátio során alakul ki. (az éleslátás helyének betegsége, a szemfenéken látszik egy ödémás terület, amit vérzések öveznek a retina síkjára subretinálisan. Ha a vérzés nagy területre terjed ki, az eredmény nagyon rossz végleges visus)

Keringési sebesség

A retina keringési ideje 4-5 sec., a chorioideáé ennél még gyorsabb. Ez azért jelentős, mert a hirtelen áramló nagy mennyiségű vér a retina O₂ ellátását biztosítja. Magas O₂-tensio esetén könnyebben diffundál az O₂. A nagy vérmennyiség a retinát a terminális károsító hatásoktól is óvja, mintegy hűtőként szerepel..

Véráramlás idegi kontrollja

A sympathicus idegrendszer hirtelen vérnyomás-emelkedéskor a véráramlást csökkenti, így megakadályozza a szem túlperfúzióját.

A parasympathicus idegrendszer szerepe kevésbé tisztázott, az elülsű szegmensben ismerhető inkább az acetil-kolin vasodilatator hatása (ha gyógyszeresen juttatjuk be, ez látható, a szem kipirul.)

A szem véráramlásának gyógyszeres befolyásolása helyi készítménnyel nem lehetséges, csak az érrendszeren keresztül-vérnyomáscsökkentőkkel, vagy infúziós kezeléssel.

Metabolikus kontroll

A metabolikus kontroll koraszülötteknél megfigyelhető szomorú következménye: a koraszülöttek retinájának perifériája erezetlen. O₂ inkubátorba kerülésükkor, az O₂-tensio emelkedésével az erek összehúzódnak. Az inkubátorból való kikerüléskor a CO₂ tensio emelkedik meg, az erek kitágulnak, ennek következménye kóros érburjánzás. Ezek az erek később megpattanhatnak, vérzést, retinaleválást okozhatnak.

A szövetnedv keringését két tényező befolyásolja. A szövetek kolloid ozmotikus nyomása és a hidrosztatikus nyomás különbségének az összege.  

4 egyenes és két ferde szemmozgató izmunk van.

Kettő csak horizontális működésű:

m. Rectus Mediális (belső egyenes)

Az orbitacsúcsról ered, az orbita mediális fala mentén fut, 5,5mm-re tapad ( A tapadási hely ismerete elsősorban a szemészeti műtéteknél fontos)

a limbustól.

Functioja: adductor.

Beidegzi: n. oculomotorius III.

m. Rectus Lateralis (külső egyenes)

Az orbitacsúcsról ered, 7mm-re tapad a limbustól.

Functioja: abductor.

Beidegzi: n. abducens VI.

A következőknek már három functioja van (függőleges, vízszintes, rotatorikus). A három közül, hogy melyik functioja érvényesül, attól függ, hogy melyik irányban áll a szemünk az orbita tengelyében

m. Rectus Superior (felső egyenes)

Az orbitacsúcsról ered, 7,5mm-re, a szem rotatios központja előtt tapad a limbustól.

Functioja:

Ø       emel (abducált szemállásban, 23 fokkal kifelé fordított tekintet esetén csak emel)

Ø       befelé görget

Ø       enyhén adducál

Beidegzi: n. oculomotorius III.

m. Rectus Inferior (alsó egyenes)

Az orbitacsúcsról ered, 6,5mm-re, a szem rotatios központja előtt, tapad a limbustól.

Functioja:

Ø       süllyeszt (abducált szemállásban, 23 fokkal kifelé fordított tekintet esetén csak süllyeszt)

Ø       kifelé görget

Ø       enyhén adducál

Beidegzi: n. oculomotorius III.

m. Obliqus Superior (felső ferde)

Az orbitacsúcsról ered, az orbita belső, felső fala mentén halad előre, a trochlean (Az orbitaszélnél egy porcos, gyűrűszerű képlet.) megtörik és temporalisan hátrafelé fordul, itt a rectus superior ina alatt halad, a szem forgási középpontja mögött éri el a bulbus temporalis hátsó felszínét.

Functioja:

Ø       süllyeszt (adducált szemállásban)

Ø       abductor

Ø       befelé rotal (abducált helyzetben)

Beidegzi: n. trochlearis IV.

m. Obliqus Inferior (alsó ferde)

Az orbita nasalis alapján ered, temporalisan hátrafelé fut, ugyanolyan szögben, mint a felső ferde. A macula területének megfelelően tapad.

Functioja:

Ø       emel (adducált szemállásban)

Ø       abductor

Ø       kifelé rotal (abducált helyzetben)

Beidegzi: n. oculomotorius III.

Ha például rectus.superior zavarra gyanakszunk, a beteget jobbra, fölfelé nézetjük, ha diplopiát észlel, akkor megbizonyosodhatunk a diagnózis helyességéről.

Ha a páciensnek több irányban is kettős látása van, azt a pontot keressük, ahol a két kép legmesszebb van egymástól. Használható ebben az esetben a vörös-zöld teszt, melynek segítségével szétválaszthatók a képek. Ilyenkor az a kérdés, a széli részen milyen színű a kép. A perifériás kép mindig a bénult szemhez tartozik. (ld.: Csapody könyv)

A szemidegek páros magvai az agytörzsben vannak a középvonal két oldalán.

A n.oculomotoricus és trochláris magjai a középagyban,

az abducensmagok a hídban helyezkednek el.

Az idegrostok egy része kereszteződik, ezért a szemizmok az ellenkező oldali magból is kapnak impulzust.

Az idegmagvak a fasciculus longitudinalis medialison keresztül vannak  összekötve egymással, a vestibuláris magvakkal és a subcorticalis szemmozgató centrumokkal. Így érthető, hogy a fej- vagy testmozgások kompenzatorikus szemmozgásokat váltanak ki.

Az akararlagos szemmozgások centruma a frontális agykérgi mezőkben van.

A látással kapcsolatos szemmozgások ingere az occipitális lebenyből indul.

Minden kérgi mező a szemet a vele ellentétes oldal felé téríti el. Ez magyarázza azt is, hogy a kéregtől a középagyig bárhol sérül a kérgi tekintő pálya, az ellenoldal felé való tekintés bénul, a hídban való sérülése a sérüléssel azonos oldal felé okoz tekintési bénulást.

A szemmozgások központi pályái: A 2 szemünket csak együttesen tudjuk mozgatni, ilyenkor koordinált szemmozgásokról beszélünk, amelyekre 2 szabály vonatkozik.

Heringtörvény: Izomműködéskor azonos és szimultán impulzust kapnak az együttműködő (sinergista) izmok. Pl. jobbra tekintéskor a jobb szemben a m.rectus lateralis, bal szemben a m.rectus medialis. Konvergentianal a 2 belső egyenes izom.

Scherington törvény vagy a reciprok innervatio törvénye

A Hering törvény érvényesüléséhez az kell, hogy a sinergista izmok működése közben az antagonisták ellazuljanak.

Pl. kifelé tekintéskor a RL-t serkentő impulzus, a RM gátlás éri.

Ha ez nem teljesül, Duanne szindróma áll fenn. Tünete: oldalra tekintéskor korlátozott abductio, a másik szemrés szűkebb, és a szem retrahálódik.

A két szem mozgása megfelelő idegtevékenység esetén összhangban van. A szemek optikai tengelyei távolra és különböző irányokba tekintéskor párhuzamosan mozognak. Így kerül a tárgy képe a megfelelő identikus pontokra.

Közelre viszont a tárgy képe csak akkor kerülhet a retina identikus pontjaira, ha a két szem tengelye összetér, konvergál.