A csarnokzug felépítése

Az elülső csarnok (camera anterior) átmérője 13 mm, mélysége a szaruhártya hátsó felszínének közepétől a lencse tokjáig 3,4 mm – tartalma a csarnokvíz.

Nevezetes része a csarnokzug. Szerepe a csarnokvíz elvezetése és így a normális szemnyomás fenntartása.

Zugi képletek: A csarnokzug a csarnokvíz elvezető útját tartalmazza. Csúcsszögű képletről van szó, amelyet

Ø       elölről a szaruhártya és annak átmenete a sclerába (limbus),

Ø       hátulról pedig a szivárványhártya és annak átmenete a sugártestbe határol.

A csúcs előtt szivacsszerű képletek helyezkednek el, amelyeket trabeculumnak nevezünk, ezek alkotják a trabeculo canalicularis rendszert, amely az elvezető utak ellenállásának a 75%-át adja:

Ø       Trabeculum uveosclerale

Ø       corneoscleralis trabeculum

Ø       cribriformis trabeculum

További részei:

Ø       a musculus ciliaris ina,

Ø       a sclerasarkantyú,

Ø       a scleraseptum és az

Ø       első Schwalbe-féle határgyűrű.

A csúcsban helyezkedik el a Schlemm-féle csatorna (canalis Schlemmi). Ezen, hálózatokon keresztül kell a csarnokvíznek átjutnia, hogy elérjen a sclerában elhelyezkedő, kizárólag endothellel bélelt Schlemm-féle csatornába.

A Schlemm csatorna lényegében a szaruhártyával párhuzamosan futó körkörös csatorna az ínhártyában. Ez a csatorna saját kis csatornákkal, a csarnokvíz vénákkal, továbbá az episcleralis vénás hálózattal áll összeköttetésben, amelyek normálisan nem visznek vért.

Réslámpával a csarnokvizet szállító vena aqueosák, valamint az egymás mellett egyszerre csarnokvizet és vért vivő vena laminariák közvetlenül láthatók gonioszkóppal.

A csarnokvíz keringése

A csarnokvíz-termelés jelentősége

A csarnokvíz táplálja a lencsét, irist, corneát, áramlásával anyagcseretermékeket távolít el, és egyike a szem törőközegeinek.

A szemnyomást a termelés és elvezetés egyensúlya határozza meg. A normális szemnyomás egyénfüggő, az a magas szemnyomás, amely nyomás meghaladja a kapilláris perfúziós nyomást. Rövid időre befolyásolja a fizikai aktivitás, pl. sport.

A csarnokvíz-termelés helye

A csarnokvíz a corpus ciliare pars plicata részének nyúlványai (70-80 nyúlvány (processus ciliares) emelkedik ki 0,5-1 mm-re ) között, a corpus ciliare dús érhálózatából termelődik.

A corpus ciliare felszíne hám, amely kétrétegű:

a)      Pigmenthám

b)      Ciliáris epithel. A két sejtsor a retina érző részeinek előrefelé történő folytatása. (Belső felszínének dupla rétege.)

A csarnokvíz a corpus ciliare dús érhálózatából választódik ki. A sugárnyúlványok stromáját laza, rostos kötőszövet (fenesztrált endothel) borítja, és dús kapillárishálózat alkotja. Artériás vérellátásuk a circulus arteriosus iridis majorból származik, a vénás vér a venae vorticosaen keresztül távozik.

A csarnokvíz-termelés szabályozó mechanizmusai

A simpaticus mediátorok receptorai: (α, ß, neuoro-peptid receptor), és a parasimpaticus vasoaktív interstíciális poliypeptidek működése eredményezi (egy enzim segítségével) a csarnokvíz termeléséhez szükséges energiát. Energia kell (aktív transzport), a sejt aktív sejttevékenységéhez, jelen esetben ez a secretio.

Az acetilcolin (paraszimpatomimetikum) csökkenti a termelést.

A corticosteroidok (mellékvesekéreg-hormon) az elvezető szisztéma szerkezetét változtatják meg, és ezzel emelik a szemnyomást. Provokációs próbára is használják.→ (szteroid érzékeny emberek).

A csarnokvíz termelési mennyisége nappal 2,5 mikroliter/perc, éjszaka 1,5 mikroliter/perc

A csarnokvíz termelés módjai:

1. diffúzió: a koncentráció különbségből adódóan átszivárognak a zsíroldékony anyagok a sugártest kapillárisaiból a csarnokvízbe.
2. ultrafiltráció: nyomáskülönbség a kapillárisok és a csarnokvíz között
3. aktív transzport: enzimatikus úton→ aminosavak, aszkorbinsav, bicarbonat ionok választódnak ki

Létezik egy vér-csarnokvíz gát. Nem jut át minden a csarnokvízbe, mert ez a barriermechanizmus ezt megakadályozza. Gyulladás következtében sérülhet ez a barrier, az átjárhatóság megváltozhat, ilyenkor alakos elemek, vér is bekerülhet a csarnokvízbe.

Csarnokvíz összetétele:

• ionok: Na, K, Mg, Cl
• HCO₃ – bicarbonat
• cukor
• aszkorbinsav
• tejsav

Csarnokvíz útja

Hátsó csarnok → pupillán át elülső csarnok → iris előtt lefelé → trabecularis hálózat résein → Schlemm-csatornába → intra és episcleralis vénákba (venae aqueosae, laminariae, recipientes) → elülső ciliaris vénákba

A csarnokvíz elvezetése

1. Trabeculo canaliculáris rendszeren át az episclerális vénák felé.
2.  Uveoscleralis elvezetés a corpus ciliare izomrostjai között a supracorioideális térben lévő kis vénákba. (ezt fokozzák a Xalatán hatóanyagú gyógyszerek. Ez prosztaglandin származék. Élettani körülmények között is termelődik.)

Trabeculo-canalicularis rendszer

Az elvezető utak ellenállásának a 75%-át jelenti.

→ Trabeculum uveosclerale

→ corneoscleralis trabeculum

→ cribriformis trabeculum

Trabecularis rendszer: hálózatos, szivacsszerű, lyukacsos rendszeren áramlik át a csarnokvíz. a Schlemm- csatornába, ahonnan a kis vénaágakba jutva, a vénás rendszerben elfolyik.

Az episcleralis vénákban kb. 10 Hgmm nyomás uralkodik. A csarnokvíz elfolyását az elülső csarnok és az episclerális vénák közötti kb. 10 Hgmm-es nyomásesés teszi lehetővé.

A trabeculáris rendszer szövettana:

Collagén- (merev), és elasztikus rostok, proteoglikánok (képesek vizet megkötni, ezek a trabecularis rendszer integritásában játszanak szerepet, segítenek, hogy a nyílások nyitva maradjanak), glikoproteidek( ezek kapcsolják össze a trabecularis sejteket). Ezek termelik a sejtenkívüli elemeket, amelyek a csarnokvíz elfolyását befolyásolják. α-, ß-, adrenerg-, muscalin, receptorok, szimpatikus és paraszimpatikus mediátorok receptorai itt is megtalálhatók.

Fagocitációra (bekebelezés) és migrációra is hajlamosak (vérsejteket, amelyek másodlagos glaucomában jelentősek).

A sugártesti rostok tapadnak a trabecularis hálózaton, a trabeculumok tágasságát befolyásolják. Jellemzőjük, hogy összehúzódásra képesek (izomrostok), így a trabeculum corneoscleralet és a Schlemm-csatornát tágítják. A sejt közötti állománynak szerepe van a szerkezet fenntartásában.

A Schlemm-csatornát a trabeculummal finom kapillárisszerű járatok kötik össze. A Schlemm-csatorna endotheliummal bélelt sinus, amely helyenként fonatszerűen elágazik. Innen a csarnokvíz összekötő erecskék hálózatába jut, amelyek az intra- vagy episcleralis vénákba nyílnak. Az episcleralis vénák közül azok, amelyek csak csarnokvizet tartalmaznak a vena aqueosa-k, és melyekben a vér és a csarnokvíz rétegződik, a vena laminaria-k.

A trabecularis ellenállás éjszaka megemelkedik, de nem nő a szemnyomás, mert ezt ellensúlyozza a csökkent csarnokvíz termelés.

Az is probléma, ha kevés a csarnokvíz termelés (1 mikroliter/perc), elhalnak a trabecularis sejtek (ptízis bulbi)[1]

Uveosclerális elvezetés

Ez az egész elvezetésnek kb. 10%-a.

A csarnokvíz-termelés egyensúlyban van a trabeculocanalicularis, és az uveoscleralis elvezetéssel.

Magas szemnyomás oka lehet:

Ø       csarnokvíz. termelés fokozódása

Ø       trabeculocanalicularis elvezetés akadályoztatottsága.

A csarnokzug vizsgálata:

A gonioszkópia a cornea és az iris által határolt csarnokzugnak nagyító alatti, élőben végzett vizsgálata. A gonioszkópiának döntő jelentősége van a glaucoma kórismézésében, csarnokzugi összenövések, újdonképződések, idegentestek felismerésében.

A tükörrel ellátott gonioszkópoknak több változata ismert:

A Goldmann-féle 3-mas tükör (indirekt), egy olyan kontaktlencse, amelybe a cornea felszínének megfelelően kivájt alaphoz viszonyítva

59°-ban egy félkör tükör van beépítve" csarnokzug, cc, pars plana vizsgálatához

67°-ban egy téglalapalakú egyenes tükör van beépítve" praeequatoriális rész vizsgálatához

73°-ban egy trapéz alakú tükör van beépítve" equator vizsgálatához

úgy, hogy általa a csarnokzugból visszavert sugarak a cornea közepén haladnak át és jutnak a vizsgáló szemébe.

Ø       Normálisan, nyitott zug esetében a corneosclerális határ és az iris által bezárt szög 40° körül van, felül sekélyebb, alul mélyebb.

Ø       A csarnokzug nyitott, ha képleteit az iris-gyöktől kezdve a Schwalbe-gyűrűig láthatjuk.

Ø       Zárt, ha az iris-gyök a corneához fekszik a Schwalbe-gyűrű magasságában.

A gonioszkópiát elsősorban a glaucoma elkülönítő kórismézésében alkalmazzák. Kimutathatók idegentestek, irisgyöki daganatok, érújdonképződések, összenövések, lemérhető a glaucoma műtétek eredményessége.

Glaucoma esetében elsősorban a csarnokzug szűkületének vagy záródásának a fokát határozzuk meg. Ilyen vonatkozásban több értékelés és fokozat van:

1.      fokozat: a csarnokzug teljesen zárt; az iris érintkezik a Schwalbe-gyűrűvel.

2.      fokozat: részben zárt csarnokzug (10°), csak a Schwalbe-gyűrű és a sclerális trabeculum 1/3-a vehető ki.

3.      fokozat: a csarnokzug nyitott (10°), látszik a Schwalbe-gyűrű és a Schlemm-csatorna vetülete.

4.      fokozat: a csarnokzug nyitott (15- 20°), kivehető a Schwalbe-gyűrű.

5.      fokozat: A csarnokzug tág, 25-40° minden jól kivehető.

A gonioszkópia nem alkalmas a finom szöveti struktúrák, a Schlemm csatorna belseje, és a benne zajló keringés megfigyelésére.

Tonográfia

6.                  A csarnokvizet elvezető utak funkcionális állapotát vizsgálja. Grant vezette be, aki elektrotonometerrel, és regisztrálókészülékkel a szemnyomást grafikusan ábrázolta. Lényege, hogy a tonometert hosszabb ideig tartjuk a corneán, s közben adott idő alatt figyeljük a szemnyomás változását.

7.                  Schiötz-tonometerrel 5,5 g súllyal, 5 percig mérik. A ráhelyezéskor a tonometer benyomja a corneát, ezáltal emeli a szemnyomást. Közben a csarnokvíz az elvezető utakon kipréselődik a szemből, a szemnyomás fokozatosan csökken, maximum 12 percig. A csökkenést a regisztrálókészülék görbe formáján rögzíti. A normális tonogram meredek lefutású, minél laposabb, annál nagyobb a csarnokzugi ellenállás. Sok a hibaforrása, a kapott értékek kérdésesek.

8.      A tonografiás értékeket befolyásolja:

1.      Az akkomodatió (a tenzió csökken)

2.      A myopia (a sclera rigiditás nagyobb myopia esetén kisebb)

3.      A miotikumok (adásuk csökkenti a rigiditást).

Glaucoma csoportosítása

1)     Primer glaucoma. A szem adottságaiból saját betegség, a csarnokvíz termelődés és elvezetődés alapvető kóros voltából fakad. Két fajtája:

a)     Zárt zugú, vagy congestiv. Ez is két részre tagolható:

i)        Acut. Glaucomás roham. 40-100 Hgmm Körkörösen az egész csarnokzug el van záródva[2]. (ködös látás, szivárványkarikák a fényforrások körül, fejfájás, hányinger, erek tágak, cornea borús, pupilla tág, fénymerev, általában este)

ii)      Congestiv. Nagyon sekély a zug, de legalább egy része nyitva van. A helyes, de ritkán használatos elnevezése záródó zugú glaucoma. Már majdnem zárt, vagy elzáródott, de aztán kinyílt, ilyenkor már nem alakul ki glaucomás roham

b)     Nyitott zugú, vagy simplex. (POAG) A szemnyomás azért emelkedik meg, mert a trabecularis rendszerben megnő az ellenállás, szűkülnek az utak, megvastagszik a fal, nehezebben jut a csarnokvíz a Schlemm-csatornába. Ez bármi külső látható, vagy érezhető jelet nem ad, csak szépen lassan pusztítja (alattomos) a látóidegrostokat a papillában. Elkezd a papilla excaválódni.

2)     Secunder glaucoma. Egy másik betegség következményeként alakul ki. (iris rubeosis, diabetes)

3)    Congenitalis glaucoma. Veleszületett " buphtalmus " oka: CsZ áthidaló embryonális hártya nem fejlődik vissza"műtét

Csarnokzug kórossága

→ újdonképzett erek

→ gyulladásos elemek

→pseudoexforiációs syndroma→ lencsetok lerongyozódva? (PES)→ ez az anyag a csarnokzugban is megfigyelhető lehet

Hol? Határai? Mikor szűk? Mivel vizsgáljuk? Milyen betegség alakul ki, ha szűk? (Zárt zugú "congestiv formája)

Az intraokuláris nyomás és vizsgálata:

A normális szemnyomás 12-21 Hgmm, értéke nem állandó, a reggeli órákban magasabb, este alacsonyabb. A normális ingadozása az 5 Hgmm-t nem haladja meg.

Ismeretes az ún. consensualis szemnyomás- ingadozás: az egyik szem nyomását külső behatással változtatva a másik szemben is nyomásingadozás keletkezik.

Magas szemnyomás oka:

→ csv. termelés fokozódása

→ elvezetés csökken (trabeculocanalicularis elvezetés!)

A CSV elvezetése:

→ Csarnokvíz perctérfogatától függ (menyisége)

→ Csarnokzugi ellenállás fokozódásától függ (zugi elvezető utak átjárhatósága)

→ Episcleralis erekben uralkodó nyomástól függ→ ezek a fő okok!!!

A szem benyomásából adódó erő+ a cornea merevségéből adódó erő+ a felszíni feszültségből adódó erő= a tonometer súlyának, mint mérőerőnek és az applanált felületnek a  hányadosaval

P+M+N=G/F

Imbert-Fick törvény?

Digitalis szemnyomásbecslés " tájékoztató jellegű eljárás a szemgolyók megtapintása

A beteget lefelé nézetve, mindkét kezünket megtámasztva a beteg homlokán, mindkét mutatóujjunkat a felső szemhéj felső felére téve, finom mozdulattal megtapintjuk a szemgolyót, és tónusának mertékéből következtetünk a szemnyomásra.

Applanációs " Goldmann féle tonometria:

Azt a nyomást mérjük vele, amely egy adott lelapított cornea-felület eléréséhez szükséges.

Befolyásoló tényezők:

→ cornea vastagsága

→ ödéma

→ astigmia

→ könny összetétele

→ volt-e Lasik v. exceimer lézer kezelés (tévesen alacsony nyomás mérhető)

menete:

→ érzéstelenítés→ fluoreszcein→ kék szűrő→ applanációs fej→ prizma két félkörét összeérinteni→ belső rész pulzál→ leolvasható az érték

Non- kontakt (Air-puff→ levegővel 1-3ms, pneumotonometria→lelapítja)

→ szórása van → a normál tartományban pontos→ gyulladásos betegségeknél csak non-kontakt!

Tonopen

→ korrekt

→ hegek esetén

→ ülve

Impressziós " Schiötz- féle tonométer

→ benyomja a SZH felszínét

→ scleraburok rigiditása befolyásolja a mérés eredményét→ táblázatból olvásható le, hogy melyik súlynál mennyi az érték.

→ Ha a szem kemény, a tonométer csapja csak kevéssé nyomja be a corneát, és a mutató alacsony értéket mutat.

Tonometriás módszerek→ impressziós, aplanációs, non contact, tapintás→ különbsége és menete.