A könnyszervek felépítése működése, a könny jelentősége, összetétele.
A könnyszervek könnytermelő és könnyelvezető részből állnak. A könnytermelő szervek
Két könnykiválasztási mechanizmust különböztetünk meg:
Alapszekréció
Akaratunktól független, éjjel is képez könnyet. Az alapszekréciót főleg a járulékos könnymirigyek termelik.
3 rétegét különböztetjük meg (belülről kifelé)
1. mucin réteg:
Ø a conj. kehelysejtjeiből
Ø Manz-féle mirigyekből
Ø Henle kriptákból (a felső és alsó tarsális conj. felső harmadán találhatók) származik
0,02 -0,5 mikron vastag. Közvetlenül a hámsejtekkel érintkezve a kötőhártya mucintermelő kehelysejtjeinek[1] nyákos terméke, a hámsejtek microbolyhai kötik a felszínhez. Ez az alsó réteg, mely a cornea egyenetlenségeit (epithel) tölti ki, ezáltal biztosítja a cornea optikai hatását
Összetétele: glikoproteinek, proteoglikánok, glikolipidek.
Feladata: az epithel nedvesítése.
A cornea epithel természete szerint hidrofób. A mucin hidrofób csoportja az epithelre rárakódik, a hidrofil része kívül van, itt tud az egyenletes könnyfilm felépülni.
2. vizes fázis: A járulékos könnymirigyek adják a conj. stromájában:
Ø Krause - féle mirigy: kb. 40 a felső áthajlásban, 6-8 az alsó áthajlásban
Ø Wolfring - féle mirigy: 2 vagy 5 a felső tarsális conj.-ban középen, 2 az alsó tars. conj. középen.
Kb. 6-7 mikron vastag, 98-99 %-a víz kb. 1 %- a száraz anyag Kb. 1 % - ban tartalmaz anorganikus sókat: (NaCL, KCL, Mg , Ca - ionok, nyomokban Fe), és organikus anyagok: (Proteinek 0,2 -0,6 % , főleg immunglobulinok: IgA, IgB, IgE, albumin, lysosym[2], B-lizin). Cukortartalma megegyezik a vércukortartalommal
Feladata:
Ø a szaruhártya hidratált állapotának megtartása / lágy kontaktlencsékre is vonatkozik /
Ø metabolitok hordozója és vivőközege / tápanyagok, glykoz, O2, CO2 , stb./
Ø barrier szerepet tölt be
3. lipid fázis:
Ø Meibom mirigyek legnagyobbként (felül 25, alul 20)
Ø Zeiss-féle mirigyek (a pillák faggyúmirigyei).
Ø Moll- féle mirigyek (a pillák izzadság mirigyei).
Nyitott szemrésnél 0,15-0,2 mikron vastag, zárt szemrésben a szemhéjak közt 1 mm. Legkívül a pillavázban található Meibom-mirigyek váladékából származik. Anyagához hozzájárulnak a Zeiss-, és Moll-mirigyek is.
Összetétele:
Ø poláros zsírsavészterek
Ø apoláros viaszeszter
Feladata: a szaruhártya külső határfelületének védelme a kiszáradástól, akadályozza a könny párolgását, elcsöppenését. A pislogás teszi egyenletessé. Fontos szerepe van a klf. Kl-nél. Pl.: kemény lencséknél gátolja a KKL viselhetőségét, terápiás lágy lencsénél gátolja a LKL gyors kiszáradását.
Külső felszíne poláros, alatta zsírsavészterek hydrofób lánca (gátolja a szennyeződések megtapadását), és poláros csoportjai
RefIektórikus szekréció
A reflektórikus szekréció a fő könnymirigyben (beidegzése a n.trigeminus ágából: n.lacrimalis, ill. secretios paraszimpatikus rostok) termelődik. Kiváltásához ideginger szükséges:
1. a cornea, conj. orrnyálkahártya mechanikus inger
2. retinális inger (Pl. : vakító fény)
3. emóció (érzelmi inger) szomorúság, öröm.
A gl.lacrimalis 2 része:
Ø Pars orbitalis. A fossa gl.lacrimalisban[3]
Ø Pars palpebralis. A felső áthajlás külső felszínén.
Nyálmirigyekkel rokon szerkezetű lapos, ovális mirigy, a két része közt egy kötőszöveti sövény foglal helyet. A két mirigynek együttesen 6-14 vékony kivezetőcsöve (ductuli excretorii) van, a felső mirigyéi átfúrják az alsó mirigyét. A kivezetőcsövek a felső áthajlásnál, a fornix conjunctivae superior elülső falába nyílnak, a tarsus szélétől nem messze, pontszerű nyílásokkal. Ezek is részt vesznek a szekrécióban, tartalmaznak savós és nyálkaképző sejteket, lyzosymot, prolaktint ,egyéb anyagokat.
Mikroszkopikus felépítése szerint savós nyálmirigy, tubuloalveoláris végkamrákkal, melyek nem teljesen szűk lumenűek. Lap- és köbhám béleli, rugalmas rostjai vannak, szövetében számos nyiroksejtcsoportosulás (pl. lymphocyták) vannak.
Könnyelvezetés
Zárt szemhéjak mellett a záródási vonal és a szem közt könnyel telt rés keletkezik, ahonnan a következő úton távozik a könny.
- Lacus lacrimalis (Könnytó) Mediál felé kiszögellő könnytavacska.
- Puncta lacrimalia. (Könnypontok) A szemhéjat kifordítva apró kiemelkedés látható itt medialisan, tetején egy-egy tűszúrásnyi nyílás. Ezekből a nyílásokból nyílnak a könnycsatornácskák:
- Canalicus lacrimalis. (könnycsövecskék) Kezdetben tölcsérszerűen szűkülve, merőlegesen haladnak a szemhéj szövetébe, majd derékszögben megtörve, és mediál felé a könnytavat határoló bőrredő mélyén haladnak a könnytömlő felé. Hajlatuknál és utána gyenge tágulat látható, majd a két csatorna egymás felé konvergálva, vagy összetalálkozva, szájadzanak a könnytömlőbe:
- Saccus lacrimalis. (könnytömlő) A szemüreg med. falának fossa sacci lacrimalisában fekszik. Mediális fala szorosan az orbitához rögzül, laterális falán lépnek be a könnycsatornák. Ezen a falon ered a m.orbicularis oculi egyik erős rostnyalábja, a pars lacrimalis, mely minden pislogásnál meghúzza a könnytömlő oldalsó falát, ezzel erős szívó hatást fejt ki a kötőhártyazsákba meggyűlt könnyre.[4]
- Ductus nasolacrimalis. (orrkönnycsatorna) Az alsó orrjáratba vezet, lefelé haladtában nem egész függőleges, hanem gyengén oldal és hátrafelé irányuló. Falának alkotásában részt vesz az os.maxillare, a hamulus lacrimalis, és az alsó orrkagyló pr.lacrimalisa. Az orrjáratba laposan nyílik, itt az oldalát borító nyálkahártyaredő szelepként szerepel, és megakadályozza az orrban nyomás alá hozott levegő visszajutását a könnylevezető rendszerbe.
A könny szerepe, jelentősége:
A könny(lacrima) víztiszta, sós ízű folyadék 0,5% fehérjetartalommal, lizozym és B-lizin nevű enzimje folytán erős antibacteriális hatással. Összetétele befolyásolja a cornea simaságát, átlátszóságát. A szem elülső felszínét állandó vékony folyadékfilm alakjában borítja, melyet pár másodpercenként a szemhéj zárásával felújítunk.
- kiegyenlíti a cornea egyenetlenségeit, ezáltal refraktív felületet hoz létre
- A cornea állandó nedvesen tartása
- védőréteget alkot (kioldás, mosás) gyulladásellenes védelmet biztosít, bakteriális védelem
- a metabolitok szállítását biztosítja (anyagcsere).
- tisztítás, a kötőhártyazsákba került idegentestek, vagy káros vegyi anyagok kimosása a kötőhártyazsákból
A könnysecretum tulajdonságai:
4. A Ph. -érték változó:
normális: 7,2 - 7,4 (enyhén lúgos)
zárt szemnél savanyúbb, nyitott szemnél lúgosabb
határérték: 7,0 - 8,5
reflektórikus szekréció: 7,6
5. Hőmérséklete függ a cornea hőmérsékletétől, szobahőmérsékleten 25-35° C
6. Ozmotikus nyomása a vérplazmáéval egyenlő (305 mosm/l), ami a 0,9 %-os NaCl oldatnak felel meg.
7. Törésmutatója n = 1,336 -1,337
8. Secrétiós ráta: 1,2 mikroliter (normálisan 0,5 - 2,2 mikroliter/min. ingadozás között)
Ha a ráta kisebb mint 1,2 mikroliter/min. - hyposecretió áll fenn, a vizes fázis elvékonyodott, ez az oxigénhordozó.
Hypoxia veszélye, hogy lágy kontaktlencséknél dehidratáció lép fel.
9. Nyugalmi térfogat:
5-10 mikroliter, ebből
1,1 mikroliter a praecornealis könnyfilmben
2,9 mikroliter a könnymeniscusban
4,5 mikroliter a kötőhártyazsákban
A kor előrehaladtával mennyisége csökken.
10. Mennyisége
Normális mennyiség kb. 6 mikroliter mindkét szemben. 1-2 mikroliter termelődik percenként. Irritációra, vagy emocionális hatásra a termelés megnő, (elsősorban a vizes fázis)→hígabb lesz a könny.
Az ozmotikus szabályzás
A könnyfilm ozmolaritása 305 mosm/l. Ozmotikus nyomása szabályozza a vízháztartást. Ha a könnynek nő az ozmotikus koncentrációja, akkor kivonja a corneán keresztül a csarnokvíz vizét. Zárt szemhéj esetén ozmotikus kiegyenlítettség áll fenn a cornea és a könnyfilm között. A könnytermelés csökkenésével az ozmotikus koncentráció csökkenése a könnyet hypertóniássá, a corneát dehydrálttá teszi.
Mozgása, állandó újraképzése
A könnycsík felül a temporális felső fornixból képződik, és a gravitációnak megfelelően lefelé mozdul. Pislantáskor ez az olajos komponensű, sokmolekulájú réteg képezi a könnyfilmet.
Bifázisos könnymozgás
A szemhéj felemelkedése következtében a vizes réteg felemelkedik, és az olajos réteg utána lassan csúszik el.
Könnyfilmszakadás (BUT[5]) függ attól, hogy a vizes fázis mennyire erősen kötődik a felszínhez.
A könnyfilm stabilitását befolyásolja:
Az abszorbeált mucinréteg , a hám és a könnyfilm közötti feszültséget csökkenti. Ebben szerepet játszik a lipidréteg is azáltal, hogy nyomást gyakorol a könnyfilmre. Fontos még a szemhéj szerepe.
Könnyszervek külső vizsgálata
Normális körülmények között sem a könnymirigyek, sem a könnyelvezető rendszer részei nem láthatók és nem tapinthatók.
Kóros elváltozások már jól láthatók a könnymirigy megnagyobbodása esetén a szemhéjak duzzadnak, a szemrés szűkül (§ alakú)
Könnytömlő duzzanata esetén a bőr lehet reakciómentes vagy hyperaemiás.
Könnytömlőből folyhat váladék, a környező részek pirosak és nyomásérzékenyek lehetnek.
Festés nélkül réslámpával
1. / keskeny horizontális rés: könnymeniscus kihúzódása, a Meibom mirigyek kivezető csővel .
2. / keskeny függőleges rés: a könnymeniscus keresztmetszete, sejtmaradványok. A meniscusok hiánya, vagy konkáv formája hiposzekréció a tünete.
Festéssel
fluorescein + UV fény.
fluorescein + Rose Bengal / diagnosztikai vizsgálat /.
Fluorescein festés alkalmazásakor széles függőleges réssel, vagy teljes nyílással vizsgáljuk:
a szemhéj funkciót / mennyire zár /
a könnyeloszlást pislogás előtt, alatt és utána, - a könnyelvezetést,
a conjunctiva és cornea állapotát,
a könnyfelszakadási időt / BUT / Break Up Time 10 sec. feletti idő az elvárás a felszakadásnál. Nyitott szemnél a könnyfilm stabilitásának mértékét jelzi, a mucin fázisról ad felvilágosítást. A könnyfilm felszakadása nyitott szemnél normálisan 30-35 másodperc után következik be, kis száraz, szabálytalanul elhelyezkedő foltok képében.
A kötőhártyazsákba kis mennyiségű fluorescein oldatot cseppentünk, majd a cornea felszínét a réslámpa széles résfényével vizsgáljuk, kobaltkék szűrőn át és stopperórával mérjük a könnyfilm felszakadásához szükséges időt. Vizsgálat közben a beteg nyitott, mozdulatlan szemmel előre tekint. Mindkét szemnél 5 meghatározást végzünk. 15-25 mp közötti felszakadási idő a könnyfilm instabilitását jelzi, 15 mp alatti idő kóros állapotot jelent.
Igen gyors, 5 mp-nél rövidebb idejű felszakadást figyelhetünk meg keratoconjunctivitis siccában, mucinhiányos állapotokban, valamint olyankor, ha a könnytermelés hiányzik.
A könnyfilm instabilitása esetében a száraz foltok száma nagyobb és szabálytalan elhelyezkedésű. Ha a könnyfilm felszakadása mindig egyazon pontban észlelhető, az lokális elváltozásra, epithelkárosodásra hívja fel a figyelmet. Helyi érzéstelenítés csökkenti a könnyfilm felszakadási idejét. Látszólag ép szemű, panaszmentes egyéneknél is előfordulhat rövid könnyfilm felszakadási idő, oka ismeretlen.
a cornea epithél rétegének állapotát / festődés ott jön létre, ahol hámhiány van /, sárgás-zöldes elszíneződés hámhiányt jelez.
a kemény kontaktlencse illesztés ének helyességét.
lágy kontaktlencse illesztése csak a fluorescein teljes kimosása után lehetséges.
Hibaforrás: túl sok fluorescein, huzat, erős fény. Ha régen kontaktlencsét viselőnél állandóan egy helyen szakad fel, akkor feltehetően a cornea hámjának károsodása áll fenn.
A könnyfilm megfestéséhez csak gyárilag sterilizált, egyszer használatos fluorescein csíkot célszerű használni.
A hiposzekréció indirekt kimutatására alkalmazzák a bengálvörös vitális festéket, amely az elpusztult vagy degenerált hámsejteket festi meg. A helyi érzéstelenítés után 1 %-os bengálvörös oldatot cseppentünk a kötőhártyazsákba, majd 30 mp után a festéket élettani konyhasóoldattal kimossuk. A próba akkor pozitív, ha a réslámpával a corneoconjunktivális felszínen kis kiterjedésű vöröses festődő pontokat látunk. Az eljárás hasznos a hiposzekréció korai szakaszának kimutatásában.
A könny mennyiségének vizsgálata:
Shirmer I.-próba
Az összszekréciót jelzi, amely az alap- és a reflexszekrécióból tevődik össze. A próba végzésére 3,5 cm hosszú, fél cm széles csíkot vágunk, amelynek végét 5 mm-re behajtjuk, és a fel- felé néző szem alsó szemhéjának külső harmadára akasztjuk. Öt perc elteltével lemérjük mm-ben a csík megnedvesített részét.
Normális könnytermelés mellett 1 perc alatt 3 mm-es, 5 perc alatt 15-20 mm-es szakasz nedvesedik meg a szűrőpapíron. Ha kevesebb, mint 5 mm. kifejezetten elégtelen a könny mennyisége. A szekréció mértéke az életkor előrehaladtával, főleg 60 év felett csökken, de sohasem lesz kevesebb 10 mm-nél.
Az alapszekréció meghatározására helyi érzéstelenítést végzünk (Tetracain, kokain), majd elvégezzük a Schirmer-próbát. Ha a megnedvesített szakasz 5 perc után 5 mm-nél kisebb, az alapszekréció csökkent.
Shirmer II.-próba
A reflektórikus szekréciót méri.
A szem érzéstelenítve, mko. orrnyálkahártyát izgatjuk.
A kötőhártya helyi érzéstelenítése után a szűrőpapír- csíkot behelyezzük a kötőhártyazsákba, majd az orrnyálkahártyát vattával vagy ammóniával izgatjuk, és 2 perc után mérjük a megnedvesedett szakaszt. 15 mm-nél rövidebb megnedvesedett szakasz a reflex- szekréció csökkenését jelzi. A próba elvégezhető úgy is, hogy a vizsgálat közben a beteg erős fényforrást fixál.
Shirmer I. próba kórjelzőbb, mert az alapszekréciót méri a KL illesztés gyakorlatában célszerű ezt is érzéstelenítésben végezni, mert a vizsgálat során így kevésbé érezhető a szemhéj alá behelyezett papírcsík irritáló hatása.
Újabban video - keratométerrel is végeznek vizsgálatokat. 5 sec.-ként készítenek felvételt a szemről és a koncentrikus körök szabályossága, vagy szabálytalansága utal a képződött könny mennyiségére.
A könny mennyiségi vizsgálata végezhető kolorimetriás úton is. Befecskendezett fluoreszcein oldódási idejét mérik a kötő- hártyazsákban.
Az elégtelen könnytermelés Kl használata nélkül is panaszokat okoz.
Pl.: Sjögren-syndroma, keratoconj. sicca.
Különböző gyógyszerek szedése csökkenti a könnytermelést.
PL.:
bétablokkolók,
anti-hisztaminok,
reuma ellenes szerek,
szorongás ellenes szerek,
orális fogamzásgátlók.
A könnyelvezetés vizsgálata
A könnyutak átjárhatóságának fiziológiás körülmények közötti tanulmányozására több eljárást dolgoztak ki.
A kötőhártyazsákba jellegzetes ízű oldatokat cseppentenek, amelyeknek garatba jutását - könnyút átjárhatóság esetén - a beteg jelzi. Szubjektív vizsgálat!
A kötőhártyazsákba cseppentett friss fluoreszcein oldatnak az orrba jutását figyeljük, miután a beteg a becseppentés után 1-2 perccel tiszta gézlapba kifújja az orrát. Jó levezetés esetén az orr váladéka festenyzett.
A könnyutak átvezető képességének vizsgálatára a gamma-kamerás szcintigráfiát is alkalmazzák. Az eljárás a könnyelvezetést fiziológiás körülmények között értékeli, gyakorlatilag kizárva a szubjektivitást. Nyomjelzőként egy izotópot használnak, mely fiziológiás oldatát automata pipettával cseppentik a kötőhártyazsákba. Az izotóp útját speciális kollimátoron keresztül gamma-kamerával követik. Az izotóp áthaladása a könnyutakon átlagosan 30-45 mp.
A szcintillációs kamerához számítógép is csatolható, ami lehetővé teszi az adatfeldolgozást és azoknak a megjelenítését. A vizsgálat könnyen kivitelezhető, azonban költséges eljárás.
A könnyutak átfecskendezése és szondázása
Az átfecskendezéshez a fecskendőre tompa végű kanült helyezünk. A kanül bevezetésénél a canaliculusban a szondázásnál leírt irányt követjük, majd a könnytömlőbe jutva, a fecskendőbe felszívott oldatot enyhe nyomással befecskendezzük. A könnyutak átjárhatósága esetén ülő helyzetben a befecskendezett folyadék az orrba jut, fekvő helyzetben a befecskendezett folyadék az orrüregből a garatba jut.
A befecskendezett folyadék aspirációja nem szokott előfordulni. Amennyiben a ductus nasolacrimalis nem átjárható, a befecskendezett folyadék a felső könnyponton át visszafolyik, magával hozva a könnytömlőt kitöltő könnyet, váladékot.
A könnyutak átfecskendezhetőségének ténye önmagában még nem jelenti azt, hogy a könnyelfolyás körülményei normálisak. Az átfecskendezéskor alkalmazott nyomás enyhébb szűkületen is képes átpréselni a vizsgálathoz használt fiziológiás sóoldatot vagy kontrasztanyagot.
A könnyutak szondázását végezhetjük diagnosztikai és terápiás céllal. Diagnosztikai céllal a könnyutak átjárhatóságáról, az esetleges szűkületek, elzáródások szintjéről nyerünk adatokat. Terápiás céllal a nem szervült szűkületek, elzáródások megnyitásával, a könnyutak átjárhatóságának helyreállítását oldjuk meg.
A szondázást ülő vagy fekvő helyzetben, helyi érzéstelenítés után végezzük. Gyermekeknél átfecskendezés, szondázás alatt a fejet rögzíteni kell.
Szondázásra Bowmann-szondát használunk. A Bowmann-szonda bevezetése előtt a könnypontot kónuszos szondával tágítjuk. A Bowmann-szondát általában az alsó canaliculuson át vezetjük be.
Egyesek a felső canaliculust részesítik előnyben, hogy a könnylevezetésben fontosabb szerepet játszó alsót kíméljék. A szonda bevezetésének folyamán a könnyutak anatómiai viszonyaihoz szigorúan alkalmazkodni kell.
A szondát tovább a könnytömlőbe juttatjuk mindaddig, amíg a nazális fal csontos ellenállását érezzük. Ekkor a szondát újból függőleges helyzetbe fordítjuk át és a ductus nasolacrimalisba toljuk előre.
A szondázást néha enyhe orrvérzés kíséri. Ez nem mindig szövődmény, inkább a siker jeleként könyvelhető el.
A szonda kihúzása után a könnyutakat fiziológiás oldattal, vagy fertőtlenítő oldattal mossuk át. Vigyáznunk kell, hogy áIutat ne csináljunk.
A könnyutak röntgenvizsgálata
A könnyutak röntgenvizsgálata kontrasztanyaggal elengedhetetlen eljárás elsősorban a könnyutak idült gyulladásos és egyéb elzáródással járó megbetegedéseinek kórismézésében.
Kóros körülmények között a könnyutakban kimutathatók fejlődési hibák, tágulatok, fistulák, szűkületek, részleges vagy teljes elzáródások stb. A leggyakoribb radiológiai lelet a stenosis vagy a teljes elzáródás.
