A papilla oedema kialakulása és differenciál diagnosztikája.
Ha a koponyaűrön belüli nyomás bármilyen okból fokozódik, akkor pangásos papilla alakulhat ki. Az esetek 90%-ában kétoldali. Az intracrainális nyomásfokozódás mögött agydaganat van. Fiatalokon a pangás gyorsabban és gyakrabban alakul ki.
Szubjektív tünet: Hosszabb ideje meglevő pangásos papilla esetén a beteg múló, bizonytalan elsötétülésekről, vagy a látótérben megjelenő sötét foltokról, fejfájásról számol be. A látásélesség mindig jó.
Objektív tünet: A papilla széle kezdetben finoman, később erősebben elmosódottá válik. Színe pangásos jelleggel vérbő, a vénák tágultak, sötétek és kanyargósak.
A papilla az üvegtest felé gombaszerűen promineál, elődomborodik. Ennek mértékét szemtükörrel mérjük dptr-ban fejezzük ki. 1 dptr elődomborodás 1/3 mm nívókülönbségnek felel meg. Akár 10dptr-t is elődomborodhat.
Ha a pangás huzamosabb, a papillán és mellette a retinán csíkolt vérzések vannak szegfűre emlékeztető rajzolattal.
A maculatáji retina oedemás, radiális irányban redőzött. A papilla körül és a maculában sárgásfehér degeneratív foltocskák is megjelenhetnek. A pangás általában nasalisan kezdődik és fokozatosan terjed a temporális oldal felé.
Huzamosabb pangás után athropia nervi optici alakul ki. Pangásos papillánál a látóélesség minidig jó marad. A látótérben a vakfolt mérsékelten megnagyobbodik.
Az axoplasma áramlása normálisan a szem felől az agy felé tart, mert a szemnyomás nagyobb mint az intracranialis nyomás. Ha az intracranialis nyomás emelkedik, akkor áttevődik az opticushüvelyre, melyben a nyomás a sclera mögöttes területéig megnő. A megnövekedett nyomást az axoplasma áramlása nem képes leküzdeni, az áramlás csökken, majd megszűnik, pangás jön létre. A papilla megduzzad.
Ha viszont a szemnyomás csökken, akkor az axoplasma képtelen a normális intracranialis nyomással szemben áramlani. Ezt súlyos szemnyomáscsökkenéssel járó gyulladások is okozhatják.
Ok: A pangásos papilla leggyakoribb oka az agytumor. De pangást okozhat bármely más koponyaűri vagy orbitalis térszűkítő folyamat is. (meningitis, tályog, subarachnoidealis vérzés, agyi aneurisma )
Agynyomásfokozódással járó általános megbetegedések kapcsán is keletkezhet pangás, így a hypertonia végső szakaszában, hypertensiv encephalopathia kapcsán. Pangásos papilla, majd atrophia nervi optici alakulhat ki a koponya csontosodásának rendellenességeiben is. (toronykoponya)
De keletkezésében szerepet játszanak egyéb okok is: trauma következtében kialakult subduralis vérzések, koponyán belüli fejlődési rendellenességek (hydrocephalus).
Ha a kiváltó ok megszűnik, a pangás gyorsan csökken és a betegség nyom nélkül gyógyul.
A pangásos papilla differenciáldiagnosztikája:
Legfontosabb elkülöníteni a papillitistől, a látóidegfő gyulladásos folyamatától. Lényeges különbség, hogy gyulladásban a visus mindig rossz. A gyulladásos esetek egyoldaliak, és a papillaprominentia is kisebb. A CFF jelentősen csökkent, látókérgi kiváltott válasz nincs, ( VEP) vagy nagyon lecsökkent. A látótérben centrocoecalis scotoma van.
Az elülső opticus ischaemia általában egyoldali, a látóélesség jelentősen csökkent, a prominentia nem jelentős, kevesebb vérzés van a papilla szélén, alsó látótérfélkiesés látható, a retinaerek sclerosisa szembetűnő, a CFF alacsony.
Hypertoniamiatti papillaoedema képe is hasonló lehet a pangásos papilláéhoz. A hypertonia egyéb szemfenéki tünetei is fellelhetők, a rostok duzzadása kevésbé kifejezett, a vérzéseken kívül gyapottépéses gócok lehetnek a papilla szélén. A vérnyomás magas, esetleg nephropathia tünetei is jelen vannak.
A pseudotumor cerebritől való elkülönítése idegsebészi feladat.
Terápia:a látás csökkenése esetén kortikoszteroid kezelés és liquornyomás csökkenését előidéző karbonhidráz bénítók jöhetnek szóba. Ha az atrophia kialakulóban van, akkor elvégezhető az opticushüvely bemetszése az intraorbitalis szakaszon.
A papilla atrophia kialakulása és differenciál diagnosztikája
A látóideg atrophiája ( sorvadása) a 3. Neuron pusztulását jelenti a ganglionsejtek és a corpus geniculatum laterale közötti szakaszon. Így a kapcsolat elvész a retina és a magasabb rendű látóközpontok között.
Szubjektív tünetek: A látóélesség jelentős csökkenése, amely akár a vakságig is fokozódhat. Koncentrikus vagy szektorszerű látótérkiesést találunk.
Objektív tünetek: A papilla halvány, decolorált, kifejezett atrophiában porcelánfehér. Széle éles, felszíne kissé bemélyedt. A papilla elszíntelenedését, fehérré válását saját kis ereinek kapillárisainak eltűnése okozza, ill. a gyulladás során felszaporodott heg és gliaszövet. A temporális fél normálisan halványabb a nasalisnál. Néha alig halványabb papillánál igen rossz látóélességet, máskor kifejezetten decolorált papillánál igen jó látóélességet találunk.
Oka: A papilla atrophiáinak különböző okai lehetnek. A látóideg betegségek mindegyike atrpohiához vezetnek. De kialakulhat glaucoma, trauma vagy daganatok kapcsán is. Csatlakozhat egyéb szembetegségekhez is pl. degeneratio pigmentosa retinae.
Gyulladás
Gyulladások után kialakult atrophiában a papilla széle elmosott, az erek papilláris szakasza behüvelyezett.
Glaucoma: A papilla színe hófehér, az értölcsér nasal felé eltolt, az erek a papilla szélén buknak az excavatio miatt.
Tumorok: A tumorok nyomhatják a n. opticust vagy a chiasmát. A papilla kezdetben alig mutat színeltérést, de a funkció romlása kifejezett. Hypophysistumorra kell gondolnunk a pupillaszár afferens szárának károsodása, homonym hemianopia és kifejezett visuscsökkenés esetén. A tumor időben való eltávolítása után a dekompresszió bekövetkeztével a funkciók jelentősen javulhatnak a szemfenéki kép változása nélkül.
Trauma
Az atrophia a papillán trauma után 4-6 héttel alakul ki. A papilla éles szélű, hófehér, a lamina cibrosa likacsai áttűnnek. Az atrophia oka a n. opticus csonttörés miatti sérülése a canalis opticusban, vagy az ideg kettészakadása. Előfordul, hogy a n. opticus tápláló erei sérülnek, melynek az eredménye ugyanaz. A sérült a baleset pillanatában szinte azonnal elveszti a látását, a vakságot a pupillareakció hiánya mutatja. A n. opticus sérülése olyan közlekedési balesetekben jön létre, amikor a sérült fejjel előre zuhan, és a homlokcsontot éri nagyobb ütés.
Az örökletes opticus atrophiák közé tartozik a Leber-féle opticusatrophia. Fiatal férfiakon fordul elő. A második évtized elején kezdődik neuritis retrobulbarissal. A látótérben centralis scotomát találunk, mely minden kezelés ellenére maradandó. A két szem megbetegedése között néhány hét, hónap telhet el, de a kétoldali látásromlás hamar kialakul. A betegséget az anyai mitochondrialis DNS örökíti: egészséges nők férfi utódaira 100 %-ban, nőutódaira 20 %-ban.
